くも膜下出血で脳動脈瘤が破裂したとき、緊急開頭手術によるクリッピングか、脳血管内治療（コイル塞栓術・フローダイバーター・WEB等）か——術者はどう判断するのか。この記事では、バイパス・トラッピング等の高度な開頭手術まで駆使する脳神経外科医として、緊急手術中に選んだ「もう一つの道」と手術リスクへの覚悟を、振り返ってみたい。
脳動脈瘤のアプローチを決めるとき、私はいつも、最悪を想定している。
正直に書くと、手術で最も怖いのは、トラブルが起きた瞬間ではない。トラブルが起きるかもしれない、と気づいた瞬間だ。
5年ほど前、深夜に搬送されてきた50代男性、仮に中野さん（仮名）とお呼びする方の手術を、私は今でもよく思い出す。くも膜下出血——脳動脈瘤が破裂した状態だった。緊急で開頭することになった。
その日のことを思い出すと、まず浮かぶのは、術野を開いたあと、向こう側に瘤が「ある」と気づいた瞬間の——背中をすっと冷たいものが走る、あの感覚だ。
予定のアプローチでは、瘤に届かない。
そう気づいた瞬間、何を選ぶか。手術室での真の覚悟は、そういう瞬間にこそ問われている。
「向こう側で見えない」
脳動脈瘤のアプローチは、術前の画像から、入る角度・経路を組み立てる。どこから切開し、どこから脳を分け、どう瘤に到達するか。それは、予定手術なら、手術の前夜までに、何時間もかけて頭の中で何度も回す作業だ。
けれど、人の頭の中は、画像だけでは予測しきれない。
実際に開けてみると、瘤の位置や向きが、わずかにずれていることがある。多くの場合は、許容範囲だ。けれど、非常に稀ながらもある一定の頻度で、決定的なずれがある。
その方の場合、私は予定通りのアプローチで脳を分けていった。けれど、奥に進むほど、「これは違う」という感覚が、強くなっていった。
瘤が、本来見えるべき場所ではなく、その反対側にある——いわゆる「向こう側」だ。
その瞬間、私の頭の中で、何か小さなアラームが鳴った気がした。
いま思い出しても、怖い。「向こう側で、瘤が見えない」というのは、外科医にとって、それなりに堪える状況だ。
引き返すには遅い。けれど、そのまま進んでも、届かない。
そんなとき、私が選ぶ道はひとつだ。
「脳越しに行く」。
つまり、本来は触らない側の脳の上を、ゆっくり、まわるように、向こう側へアプローチする方法だ。
これは、専攻医時代に、上の先生が一度だけ教えてくださった技だった。「絶対に向こうが見えないってなったら、いったん、脳を越えていく」。当時の私は、何のことだか、ほとんど分からなかった。
けれど、その日、数年前の言葉が、ふっと頭の中に戻ってきた。
私はリトラクターと綿シートをかけ替えて、視野を組み直した。手術時間が、また長くなる、と覚悟した。
ご家族には、あとで「もう少し長くかかります」と看護師から伝えていただくよう、目で合図した。
予定外、という当たり前
手術室の外で「想定外のことが起きました」と言われると、患者さんやご家族は不安になる。私たち医師でも、同じだ。
けれど、本当のことを書けば、「想定通り」に進む手術は、実はそれほど多くない。むしろ、ほとんどの手術には、大小の「想定からのずれ」がある。
その「ずれ」を、手術中の判断で吸収できるかどうか。それが、外科医の腕というものだと、私は思っている。
ずれた瞬間に、もう一つの道が頭の中にあるかどうか。
いや、もっと言えば——もう一つの道を、平時から想像できているか。これが、本当の準備なのだと思う。
腕は、手だけの問題ではない。腕は、頭の中にもある。
手術前夜に、私はいつも、頭の中で何度も最悪を想定する。「もし、ここがずれていたら」「もし、瘤が予定の角度ではなかったら」「もし、出血が思ったより早かったら」。そのいくつもの仮定が、当日、指先を支えてくれる。
脳動脈瘤のアプローチには、いつも「もう一つの道」を頭に置いておく。それが、私が手術室に持ち込む、唯一の保険のようなものだ。
あれから何年か
あの患者さんは、その後、麻痺もなくご退院になった。動脈瘤は、無事にアングルクリップで止まった。
外来でお会いするたび、私はあの夜のことを、頭の中で再生する。
もし、あの夜、私が「脳越しに行く」という選択肢を持っていなかったら——私は無理にでも、予定のアプローチで進めようとして、何かを破っていたかもしれない。
それを思うと、10年近く前のあの先生の一言が、いまもどれだけ私を助けているか、と思う。
教えるというのは、たぶん、「いつ使われるか分からない言葉」を、若い人に少しずつ預けていく仕事だ。預けた言葉のうち、ほとんどは、しばらく彼らの中で眠る。けれど、ある夜、本当に困った手術室で、その言葉の意味が、ふっと立ち上がる瞬間がある。
私自身、若い後輩に手術を教えるとき、最近はよく言う。
「予定通りに見えなかったら、ここから脳を越えていけるよ。覚えとき」
その瞬間、彼らはきっと、「何のことだか分からない」という顔をする。
それでよい、と思う。あの時の私がそうだったように、いつか、誰かの手術室で、その言葉がふっと戻ってくる日がある。
もし、予定通りに進まなかったら
脳動脈瘤のアプローチに、絶対の正解はない。むしろ、絶対の正解がないことを知っているのが、外科医の責任の一部なのだ。
外科医が「準備ができている」と言うとき、それは「予定通りに進む準備」だけを意味しない。むしろ、「予定通りに進まなかった時のための準備」が、その大半を占めている。
「向こう側で見えない」と気づいた瞬間に、もう一つの道が頭の中にあること。
私が手術室で大切にしているのは、そこだ。それは技術というより、態度に近いものだと思う。患者さんを前にお会いした時から、ずっと続いている、ひとつの覚悟。
腕も技術も、もちろん磨き続ける。けれど、それより少しだけ深いところで、いつも自分に問うている。
——もし、予定通りに進まなかったら、どうするか。
この問いを手放さずにいる限り、私は、患者さんの前で立ち止まらずにいられる。
参考リンク：くも膜下出血（Wikipedia） ／ 日本脳神経外科学会
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井上靖章（いのうえ やすあき）
脳神経外科医・医学博士。日本脳神経外科学会専門医・指導医、日本脳神経血管内治療学会専門医、日本脳卒中学会専門医。京都大学医学部卒業。米国メイヨークリニック留学、ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院フェローを経て、33歳で脳神経外科部長・脳卒中センター長就任。2026年7月より湖東記念病院脳神経外科部長。顕微鏡下手術と血管内手術の両方を駆使して、患者さんの人生に寄り添う医療を実践している。